丙型肝炎治疗的现状和展望

　　丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）已经成为慢性肝病最重要的病因之一，全球大约有1.5亿人受到HCV感染。急性丙型肝炎多症状轻微或呈亚临床感染，其中 75%~85%将转为慢性。尽管多数HCV感染者ALT升高，但仍有25%~30%的病人肝功能正常。慢性丙型肝炎的进展速度在不同的个体差异很大，与ALT水平病毒负荷、HCV基因型无关，而与饮酒、合并乙型肝炎等因素有关。20%~30%慢性丙型肝炎患者在10~20年后发展为肝硬化，5%~10%进展到终末期肝病（end-stage liver disease ）。一旦发展为肝硬化，这些病人患肝癌的可能性大大增加，可达1%~4%。抗病毒治疗有助于减缓或终止肝硬化的发生，降低肝癌的发生率。本文将目前有关丙型肝炎治疗的焦点问题及看法综述如下。

　　一、 慢性丙型肝炎

　　由于慢性丙型肝炎进展的速度差异很大，且无特异性的症状，在临床上很难确定哪些病人最需要治疗。在治疗前，必须对抗病毒治疗的指征、疗程、费用、监测的频率、依从性、可能出现的副作用等进行仔细地评估。

　　1、抗病毒治疗的指征

　　病人是否需要抗病毒治疗，必须结合病人的年龄、全身的健康状况，出现应答的可能性、合并症进行考虑。由于临床症状体征、生化检查、病毒负荷、基因型等和组织学检查结果之间无相关性，故这些因素不能作为选择病人的依据。美国国立卫生研究院（NIH）建议，ALT升高、HCV-RNA阳性、门脉纤维化或中度炎症的病人应该接受抗病毒治疗。

　　2、抗病毒治疗的反指征

　　失代偿性肝硬化、酗酒、吸毒、抑郁症、自身免疫性疾病、妊娠、未能控制的糖尿病和高血压、合并其它严重疾病时，不能接受干扰素治疗；当有贫血（Hb<11g/dl〉，冠心病、妊娠、外周血管疾病、肾功能不全、痛风时则不能接受利巴韦林治疗。

　　3、抗病毒治疗的利益

　　有关成本-效益分析的研究结果表明，抗病毒治疗在经济上是有益的，其节省的费用与接受其他检查治疗节省的费用相当，如高血压或结肠癌的筛查，肾脏透析和冠状动脉搭桥等。HCV-RNA的持续清除常伴有肝脏组织学改善，并且这些病人随防5-10年后，95%的病人HCV-RNA仍持续阴性，肝功能保持正常，组织学得到改善。

　　4、肝脏穿刺活组织检查

　　肝穿刺活检通常在抗病毒治疗之前进行。当慢性丙型肝炎病人有持续或间断性ALT升高或怀疑伴有酒精性肝病、脂肪肝时，最好进行肝穿刺检查。但对于ALT持续正常的HCV感染者以及治疗后的监测，肝穿刺的价值尚不清楚。肝活检可以对肝组织炎症进行分级，对肝组织纤维化作出分期。明确有无肝硬化，因为10%~20%肝硬化病人单依据临床及生化检查很难被发现。肝活检结果还可以预测疾病进展的进度，估计预后。轻度炎症、无纤维化的病人往往发展较慢，而有门脉纤维化的病人常进展较快。肝活检对于判断病人是否接受抗病毒治疗起重要作用。因此，肝活检被绝大多数肝病学家推荐作为治疗前的重要检查。由于已有评价肝纤维化的间接方法，肝穿刺的必要性及价值将来可能有所改变，并需重新进行评价。

　　5、抗病毒治疗应答的定义

　　抗病毒治疗的应答以生化检查（正常的ALT）、病毒学检查（HCV-RNA阴性）和组织学检查结果来判断。依据不同的阶段，治疗应答又分为治疗结束应答（end of treatment response， ETR）和持久应答(Sustained response， SR)，后者是指治疗结束后24周时的应答。以前的治疗应答多指治疗结束时及结束后24周，ALT恢复正常的病人的比例。随着引入可靠、敏感的检测HCV-RNA的方法， 现在的治疗应答是指治疗结束和治疗结束后24周时ALT恢复正常和HCV-RNA转阴病人的比例。HCV-RNA与ALT相比，是一个更精确的病毒清除和持久应答的指标。因此，目前认为，在停药后随访24周时，经用可靠、敏感的方法检测，HCV-RNA维持阴性是治疗成功的金标准。

　　6、慢性丙型肝炎的初治（Initial Therapy）常有以下方案：

　　1）干扰素单用 I型干扰素是一类具有抗病毒作用和免疫调节作用的细胞因子。在美国有四种干扰素获准用于慢性丙肝，即重组α-2b干扰素（代表为Intron A ，干扰能，先灵葆雅公司），α-2a干扰素（代表为Roferon-A，罗扰素，罗氏公司），复合干扰素（Infergen，干复津，Amgen公司）和天然淋巴母细胞干扰素（Wellferon， 惠福仁，葛兰素威康公司）。干扰素的剂量为300万单位，皮下注射，每周三次，疗程48周。ETR为25%~50%，但SR仅为10%~20%。采用大剂量干扰素，疗程延长至48~72周，SR有所提高，但相应地也增加了副作用的发生率和因副作用而终止治疗的人数，因此，干扰素单用适合于不宜采用联合治疗方案的病人。

　　2）利巴韦林单用 利巴韦林是一种合成的核苷类似物，对几种RNA和DNA病毒具有抗病毒活性，除了抑制病毒依赖的多聚酶活性之外，尚有促进细胞内磷酸的耗竭，改变细胞因子平衡的作用。利巴韦林单用治疗慢性丙型肝炎可一过性降低ALT，但对HCV-RNA水平无明显作用。目前不主张利巴韦林单用。

　　3）干扰素与利巴韦林联合应用 多项随机对照临床试验评价了干扰素单用或与利巴韦林联合应用的有效性。其中在2个较大的多中心随机临床试验中，共有1744例病人接受了干扰素单用或与利巴韦林联合治疗24周或48周。干扰素剂量为300万单位，每周3次，皮下注射，利巴韦林的剂量为1000~1200毫克/天。24周和48周的ETR分别为55%和51%，SR分别为33%和41%，而单用者的24周或48周的ETR为29%，SR分别为6%和16%。因此，联合治疗比干扰素单用更为有效，可减少复发，因此，推荐作为首选的治疗方案。

　　7、抗病毒治疗应答的预测因素

　　Poynard等报告，有5个独立的因子与治疗应答有关：HCV基因型为2型或3型，基线病毒负荷小于3.5×106/ml，无门脉肝纤维化，女性和年龄小于40岁，其中HCV基因型和治疗前病毒负荷是最有效的预测联合治疗效果的因子。该研究建议，合适的病人治疗24周后，根据这5项因子和24周后HCV-RNA是否阴性，决定哪些病人应接受另外24周的治疗。

　　1)HCV基因型 I型HCV病毒是美国最流行的毒株，约占65%~75%，对治疗的应答率最低。I型HCV感染的慢性丙肝病人对联合治疗24周和48周的SR仅分别为17%和21%，而非I型HCV感染者联合治疗24周和48周的疗效相近，SR可达65%，显著优于I型HCV感染者。

　　2）治疗前HCV-RNA水平 I型HCV感染伴有HCV-RNA水平在2×106/ml以上者，对联合治疗24周的SR仅为10%，延长疗程至48周，SR可增加至27%，而HCV-RNA低于2×106/ml者对联合治疗24周或48周的SR可达33%。在非I型HCV感染者，HCV-RNA水平及疗程（24周或48周）对SR影响不大。这些研究结果提示，对于I型HCV感染伴高病毒负荷者，适合采用48周治疗，对其它基因型感染，24周的疗程即可获得同样的疗效（与48周相比）。由于各种HCV-RNA检查方法的敏感性有很大的差异，加之HCV-RNA水平本身可经常发生波动，故治疗前病毒负荷不宜作为选择病人或决定疗程的指标。

　　3）治疗期间HCV-RNA水平 治疗期间检测HCV-RNA水平有助于预测哪些病人是无应答者，以便及早终止治疗。采用疗程为48周的联合治疗方案，在治疗24周时检测HCV-RNA可以对98%的无应答者作出判断，在治疗12周时检测HCV-RNA，对无应答者的识别率为89%。采用24周治疗方案时，治疗12周时检测HCV-RNA对不能达到SR者的预测率为95%。综合24周和48周的研究结果，如果在12周时因HCV-RNA仍阳性而终止治疗，约7%大病人会失去达到SR的机会。

　　对于单用干扰素治疗者，在治疗过程中监测HCV-RNA水平，同样有助于预测哪些病人是无应答者。在治疗12周后检测HCV-RNA，能准确地对98%~100%不能达到SR的病人进行预测。

　　临床上，通常在治疗12周时作HCV-RNA检测，如果HCV-RNA阴性，病人继续治疗完成48周的疗程，如果HCV-RNA阳性，可考虑终止治疗。因为这些病人达到SR的机率很小，这种建议没有把组织学的改善考虑在内，因为有些病人尽管没有达到SR，但组织学有所改善。

　　8、副作用

　　与干扰素单用相比，联合治疗更易因副作用而需减少剂量或终止治疗。最常见的导致需要减量的副作用是利巴韦林引起的溶血性贫血和干扰素引起的粒细胞减少、缺乏。其他导致终止治疗的副作用还有干扰素引起的抑郁、情绪紊乱等。

　　目前所用的几种干扰素的副作用相近，最常见的副作用是流感样症状，疲劳，肌肉酸痛，关节痛和体重减轻，粒细胞减少、血小板减少。对原有抑制症和精神疾病的病人，干扰素可加重症状，故治疗前应仔细询问病史。

　　10%的病人服用利巴韦林后可出现较严重的剂量依赖性的、可逆性的血管内溶血性贫血。多数病人服用利巴韦林4~8周后，血红蛋白可降低2~3g/dl，这种降低并不因合用干扰素而加重。当Hb降低至10 g/dl以下时，利巴韦林的剂量应减少至600毫克/天。剂量减少后可使Hb增加1~1.5 g/dl。治疗结束后4~8周，Hb可恢复正常水平。不适合采用利巴韦林治疗的病人可单用干扰素治疗。利用巴韦林的其它副作用还有咳嗽、呼吸困难、皮疹、厌食、失眠、瘙痒等，往往较轻，不需要停止治疗。

　　9、对于单用干扰素复发者的治疗

　　在治疗过程中HCV-RNA消失，停止治疗后HCV-RNA又转为阳性，称为复发。复发后病人通常无症状，但有ALT反跳。复发多出现在停药后12~24周内，晚期（停药24周后）复发很少见，复发率小于5%。

　　复发者在用同样剂量和疗程的干扰素治疗，常不能增加SR，但增加剂量、延长疗程可提高SR。一项较小规模的临床研究报告，较大剂量的干扰素治疗48周可使SR提高到58%，最近的一项Meta分析结果显示，复发者在给予第二个长疗程的干扰素治疗，38%的病人可达到SR。目前认为延长疗程比增加剂量更重要。最近的研究还提示，长期、间断性的干扰素治疗也能提高复发者的SR，但由于资料有限，还需要更多的前瞻性临床研究证实这种干扰素维持治疗的有效性和可行性。

　　在一项随机对照的临床试验中，350例单用干扰素治疗复发者接受联合或单用干扰素治疗24周，联合治疗的SR可达49%，干扰素单用者SR仅为5%，非I型HCV感染复发者对联合治疗的反应更好。

　　目前对于单用干扰素治疗复发者，再治疗的方案有二个可供选择，即联合治疗24周或用高剂量干扰素单用治疗48周。再次治疗的副作用与初治相似。

　　10、无应答者的再治疗

　　对于干扰素单用无应答者维持应用干扰素治疗在理论上可防止疾病的进展，但尚未得到前瞻性临床研究结果的支持，有两项较大规模的临床试验正在进行，因此在有关维持干扰素治疗的有效性、副作用、成本效益的评估完成之前，这种维持治疗不推荐在临床上应用。

　　对于无应答者初步的研究结果显示，采用联合治疗的ETR为37%，SR为7%~32%，但由于资料有限，联合治疗效果有待于进一步评价。对于无应答者给予高剂量干扰素、延长疗程或联合使用其他抗病毒药物，如金刚烷胺等，并未取得满意疗效。

　　对联合治疗无应答者，目前尚未发现有效的治疗药物。

　　11、肝功能正常的慢性丙型肝炎的治疗

　　25%~30%的慢性丙性肝炎病人的ALT持续正常，通常无任何症状，但HCV-RNA阳性、组织学上仅有轻微的炎症，很少有肝纤维化或肝硬化。这类病人的自然史尚不清楚，通常认为进展缓慢。一系列的临床试验结果显示，这类病人的抗病毒治疗效果差，有时侯会引起ALT持续升高，甚至会加重伴随的疾病，有关这类病人的自然史、对联合治疗的应答等有待于进一步的评估。

　　12、慢性丙肝合并肝硬化的治疗

　　最近有学者用Meta分析方法研究了干扰素单用对慢性丙型肝炎合并肝硬化者的疗效，尽管27%的病人ALT恢复正常，但仅有5%~10%的病人达到ETR，较小规模的临床研究结果显示，联合治疗的SR为21%，而无肝硬化者为40%，表明联合治疗对于有肝硬化的慢性丙型肝炎病人仍可清除病毒，并有减少并发症的可能性。

　　二、急性丙型肝炎

　　急性丙型肝炎的平均潜伏期为7~8周（2~26周），有前驱症状者仅有25%~35%，很少发生爆发性肝功能衰竭。血清HCV-RNA在感染后1~3周即可阳性，而抗HCV抗体则在数周后才被测出。干扰素单用的疗效可达39%~64%，而联合治疗的效果尚不清楚，需要前瞻性的临床研究进行评估。由于15%~25%的病人可完全康复，不发展为慢性丙型肝炎，仅那些HCV-RNA持续阳性2~3周的病人，可考虑抗病毒治疗。

　　三、慢性丙型肝炎治疗的展望

　　1、小分子病毒蛋白酶抑制剂

　　尽管丙型肝炎治疗取得不少进展，但临床上仍需要有效的抗病毒药物。随着对HCV蛋白酶、螺旋酶、聚合酶结构的认识，现已开始研制小分子病毒酶抑制剂。与HIV感染类似，这些药物需要与其他药物，如干扰素、利巴韦林等合用，以防止病毒耐药性的出现，但这些酶抑制剂尚未应用于临床。

　　2、PEG干扰素单用或与利巴韦林联合应用

　　近来PEG干扰素（聚乙二醇干扰素，又称长效干扰素）开始用于丙型肝炎的治疗。由于PEG干扰素在人体内清除缓慢，半衰期较长，可保持血浓度的稳定，故每周只需用药一次，即可达到每天用药的效果。一项1219人参加的较大规模的临床试验结果显示，PEG干扰素α-2b治疗组的SR为24%，而普通干扰素α-2b治疗组SR仅为12%。另一项多中心临床试验结果显示，PEG干扰素α-2a治疗组总的SR为39%，而普通干扰素α-2a治疗组的SR为19%。以上表明，尽管两种PEG干扰素的疗效有所差别，但均可使SR提高约一倍。两种PEG干扰素都不能降低复发率，对多数I型HCV感染者的疗效差。

　　初步的研究结果显示，联合使用PEG干扰素α-2b和利巴韦林可使SR提高到54%，使得这种联合治疗有可能成为今后最好的治疗选择。

　　3、免疫调节治疗

　　丙型肝炎疫苗目前尚处于研制阶段，遇到很大挑战，主要原因是HCV容易发生变异，以逃逸机体免疫；中和抗体和HCV特异性的CD4、CD8 T细胞产生缺陷；HCV仅感染人类和黑猩猩；HCV-RNA只能用PCR方法检测出；很难在体外复制。初步的研究结果显示，给黑猩猩注射重组外膜蛋白能诱导抗体产生和CD4阳性T细胞反应，因此能够预防大多数黑猩猩的慢性感染。重组蛋白技术的进步、新型佐剂的使用和DNA疫苗有助于推进疫苗的研制以及治疗性疫苗在丙型肝炎治疗中的应用。

　　现已证实，细胞因子包括白介素10、12没有显示任何明显的抗HCV作用。

　　4、被动免疫治疗

　　被动免疫已成功地用于甲型肝炎和乙型肝炎的预防，抗HCV免疫球蛋白预防丙型肝炎病毒感染的试验已在黑猩猩身上进行，黑猩猩接种HCV后给予免疫球蛋白治疗，仍然发生感染，但ALT的升高被推迟。如多次输注免疫球蛋白，病毒血症持续时间被缩短，不会发生急性的丙型肝炎，但HCV感染仍不能预防。最近的试验显示，患慢性丙型肝炎的黑猩猩重复输注抗HCV特异性免疫球蛋白后，HCV-RNA水平降低，治疗结束后仍进一步降低。尽管这些试验结果显示，被动获得性的抗体能够预防黑猩猩的急性HCV感染，对黑猩猩慢性HCV感染也有一定的益处，但这种治疗方法对慢性丙型肝炎患者是否起作用，仍需进一步研究。

　　5、分子治疗方法

　　尽管HCV具有高度变异性，但其5’端的非编码区相对保守，可作为治疗的靶位。特异性的反义寡核苷酸可与此区互补序列杂交，阻止HCV基因的翻译和表达。由于对这种特异性的反义寡核苷酸末端进行了修饰，影响分子内磷酸化，从而导致对血清核酸酶的抵抗，不容易被细胞内外的核酸酶所降解。最近已开始对反义分子的安全性和有效性进行评价。

　　核酶是一类具有酶的催化作用的RNA分子，能与特异性RNA结合，使其降解，以阻止病毒的复制。现已人工合成针对高度保守的HCV 5’非编码区的特异性锤头型核酶。HCV的5’端非编码区包含一个内在的核糖体进入位点（IRES），它可调节病毒蛋白的翻译，发挥调节作用时不需要病毒蛋白的参与，因此可作为抗病毒治疗的靶位。Blatt针对此区设计了一系列不同的核酶，发现在两个不同的嵌合培养系统中，能抑制HCV的复制。进一步研究证实，核酶的降解作用是序列特异性的，在动物实验中有很好的安全性，在人体正在进行1、2临床试验。反义分子或核酶是否需要单用或与其它抗病毒及免疫调节药物联合应用，尚有待研究。

　　高度保守的HCV 5’非编码区还能形成一个复杂的二级结构，功能上与IRES类似，可起始HCV蛋白的翻译，但与之有关的细胞因子尚不清楚。有研究发现，两种蛋白，即人类真核起始因子2B和2的γ亚单位是具有高亲和性的蛋白翻译起始因子，在核糖体上与GTP形成复合物，参与HCV蛋白翻译的调节。有研究报告，这两种因子缺少任何一种，将抑制HCV IRES介导的翻译起始，而其它蛋白翻译和细胞生长不受影响。

　　这些已经发现的和那些尚未发现的，与HCV蛋白翻译有关的细胞途径，将是未来研究抑制病毒复制的靶位。

　　6、α葡萄糖苷酶抑制剂

　　以前的研究发现，内质网α葡萄糖苷酶抑制剂可抑制肝细胞分泌HBV，这些氨基糖的作用是逐步去除糖蛋白的葡萄糖残基。葡萄糖苷酶与糖蛋白之间的作用需要Calnexin 和 Calreticulin的参与，这个过程对糖蛋白的折叠起关键作用。某些药物通过抑制这一过程而阻止病毒的形成和分泌。HCV感染时，HCV的外膜蛋白E1和E2包含许多糖基化位点，其折叠时同样需有葡萄糖苷酶和Calnexin参与。体外研究证实，加入α葡萄糖苷酶抑制剂，可阻止HCV类似病毒-牛腹泻病毒（Bovine diarrhea virus，BVDV）的形成和分泌，作用机制是，这些抑制剂易被肝细胞摄取，在内质网通过阻止与Calnexin之间的相互作用而干扰病毒外膜糖蛋白的折叠。推测葡萄糖苷酶抑制剂也有抗HCV复制的作用，但这种抑制作用是否具有特异性，仍需进一步研究。

　　7、其它核苷类似物

　　VX-497 是次黄嘌呤5’端单磷酸脱氢酶的选择性抑制剂（IMPDH），具有抗增殖、抗病毒和免疫抑制作用。利巴韦林也是IMPDH的抑制剂，但结构上与VX-497不同。给干扰素治疗无应答者应用VX-497 4周，可降低ALT水平，而HCV-RNA水平下降并不显著，与单用利巴韦林的疗效相似，但副作用小，不会引起贫血。目前，评价VX-497与干扰素联合应用疗效的临床试验正在进行，其它核苷类似物还在开发、研制中。